陜西科技衛生學校勤工助學申請表

學生基本情況

姓名

性別

出生年月

籍貫

照片打印處

班級

學號

是否愿意服從工作安排

是   □

否   □

宿舍號

宿舍電話

手機號碼

身高

家庭情況

家庭成員

單位/就讀學校

收入

家庭經濟狀況

□    困難

□    一般

□    較好

單位情況

單位名稱

聯系電話

聯系人

擬安排勤工助學崗位

是否建檔立卡

□是  □否

脫貧狀態

□未脫貧 □脫貧 □ 返貧

申請理由：

本人在參加勤工助學工作中，遵守學校有關規定。

學生簽名：

年     月     日

輔導員意見：

簽章：

年     月   日

系、部意見：

簽章：

年     月   日

資助中心意見：

領導簽章：

年     月   日